Artróza jakožto primárně nezánětlivé degenerativní onemocnění kloubů představuje závažný problém zdravotního a sociálního systému rozvinutých zemí. Až 70 % populace starší 65 let trpí artrotickým postižením zejména nosných kloubů dolních končetin, což vede k výraznému snížení kvality života těchto pacientů a vyžaduje finančně náročnou konzervativní i operační léčbu.
Orientační běžci nejsou postiženi nikterak častěji, je to dáno náplní sportu. Zejména rekreační a rozumné výkonnostní zatížení nepřenáší extrémní riziko, diskutabilní je pak provádění na vrcholové úrovni, zatížení kolenních a kyčelních kloubů může být značné a společně s ostatními faktory může vést k artrotickému postižení.
Pokud se artrotické postižení vyskytne, provádění orientačního běhu může být dále obtížné až nemožné. Z obavy před vznikem artrózy se běžci často uchylují k preventivnímu i léčebnému užití chondroprotektiv. Ne všechna chondroprotektiva jsou však účinná a orientovat se v množství preparátů není možné bez určitých teoretických znalosti a zkušeností. Článek má být návodem vycházejícím ze současných nejnovějších medicínských poznatků.
Kloubní hyalinní chrupavka
Artrotické změny začínají v chrupavce, proto je složení a funkce kloubní chrupavky alfou a omegou výzkumu artrózy. I v současné době pokroku těžko hledáme umělý materiál (v endoprotetice polyetylen, kovy, umělé náhrady chrupavky), který by působil jako tlumič a vydržel bez výrazného poškození řádově desítky let.
Kloubní chrupavka obsahuje poměrně malé množství buněk (chondrocytů). Tyto tvoří pouze 5 % objemu chrupavky, jsou sice metabolicky aktivní, ale zároveň jsou uvězněni zpravidla po dvojicích v tzv. lakunách, což jim prakticky znemožňuje jakoukoli migraci v případě potřeby chrupavku „opravit“ (obr.1).
Chrupavka nemá inervaci (poškozená chrupavka nebolí), neobsahuje lymfatickou drenáž a hlavně nemá cévní zásobení (obr. 2). Výživa chrupavky probíhá díky proudění synoviální tekutiny uvnitř kloubu, čehož je dosaženo při pohybu kloubu. Praktický dopad těchto skutečností je hlavně ten, že přiměřená pohybová aktivita je pro výživu chrupavky nezbytná. S ohledem na nepřítomnost cévního zásobení nelze očekávat procesy hojení jako ve většině tkání lidského těla. Většinu objemu chrupavky pak tvoří mezibuněčná hmota, která má část vláknitou tvořenou kolagenem a část amorfní obsahující sloučeniny, jejichž hlavním úkolem je vázat v chrupavce vodu a tím jí dodávat požadované jedinečné mechanické vlastnosti.
Kolagen je unikátní geneticky determinovaná bílkovina prostorově uspořádána do tvaru trojšroubovice vytvářející v mezibuněčném prostoru charakteristické „lešení“. Tvoří až 50 % objemu chrupavky a 70 % její sušiny. Kolagenů je v těle více typů, ve chrupavce je zastoupen zejména kolagen typu II.
Kyselina hyaluronová je v přírodě se vyskytující polysacharidová makromolekula (vyskytuje se v malém množství u všech savců) skládající se z N- acetylglukosaminových a glukuronových jednotek. Hlavním úkolem velkých molekul kyseliny hyaluronové je vazba vody. Obdobnou funkci má další polysacharid chondroitinsulfát.
Stádia a vývoj artrózy
Artróza je mnohdy mylně považována za mechanické opotřebování chrupavky a následné zničení kloubu v souvislosti s nadměrnou sportovní zátěží, což zcela neodpovídá skutečnosti z několika důvodů.
Především je nutno rozlišovat primární artrózu vznikající na neznámém podkladě a artrózu sekundární vzniklou na základě předchozí dispozice (stav po úrazu, poranění menisků, vrozené vykloubení kyčelní, Perthesova choroba kyčelního kloubu, porucha osy končetiny a mnoho dalších).
Počátek vzniku poškození chrupavky není mechanický, ale biochemický na molekulární úrovni. Obviňují se zejména tzv. volné radikály a látky škodlivě působící na buňky chrupavky a následně i na mezibuněčnou hmotu, kde dochází k nekvalitní tvorbě kyseliny hyaluronové, sníženému výskytu zejména jejích velkých molekul. Stejný problém se týká i ostatních součástí (kolagenu, chondroitinsulfátu). Důsledkem je nekvalitní chrupavka s omezenými možnostmi vázat vodu, což vede ke vzniku otěru, prasklin, nerovností a následné zánětlivé reakci (obr. 3). Obrušování chrupavky způsobuje vznik různě velkých defektů (obr. 4 a,b) což se projevuje v rentgenovém obraze postupným snižování původní kloubní štěrbiny, zesílením kosti pod chrupavkou, vznikem kostních výstupků (osteofytů) vedoucích k omezení hybnosti kloubu, jeho deformaci a mnohdy i deformitě (poruše osy).
 |  |
K určení stádia artrotického postižení se stále používá klasifikace založená na zhotovení rentgenového obrazu (Kellgren- Lawrenc 1957, obr. 5). Stádium I znamená zúžení kloubní štěrbiny, II progresi zúžení, nerovnosti kloubních ploch a zesílení kosti pod chrupavkou, III další zúžení, tvorbu pseudocyst (dutin) v okolní kosti a tvorbu osteofytů (výrůstků kosti), IV pak vymizení kloubní štěrbiny (obr. 6, 7,8) a patologické postavení kostí v kloubu. Klasifikace se používá pro posudkové účely (objektivizaci invalidity či posouzení nároku na lázeňskou léčbu). Na první pohled je patrno, že jednotlivá stádia nejsou zcela přesně vymezena a ohraničena. Největší nesprávnost klasifikace však spočívá v tom, že vůbec nezohledňuje funkční postižení a obtíže pacienta (bolesti, omezení rozsahu pohybu, poruchu osy, svalové atrofie či kontraktury, případný zkrat končetiny. Je celkem běžné, že pacienti i s nízkým stádiem postižení mohou mít značné obtíže a naopak.
Obr.6: Artrotické postižení kyčelního kloubu, vymizení kloubní štěrbiny  | Obr.7: Artrotické změny kolenního kloubu | Obr.8: 3D rekonstrukce artrotického kyčelního kloubu v CT obraze |
Chondroprotektiva
Pod tímto názvem se rozumí doplňky stravy či léčivé přípravky používané v léčbě artrózy, působící zejména na kloubní chrupavku s cílem zabránit její degeneraci. Laický srozumitelný název je kloubní výživa, správný název vystihující podstatu léčby je SYSADOA (symptomatic slow acting drugs in osteoarthritis). Jsou to látky působící protizánětlivě, analgeticky, nástup jejich účinku trvá dlouho (řádově týdny), efekt přetrvává řádově pak měsíce. Na rozdíl od nesteroidních antiflogistik (Ibuprofen, Nimesulid, Diclofenac) nemají nežádoucí účinky ze strany trávicího ústrojí a lze je užívat dlouhodobě. Následuje přehled nejužívanějších chondroprotektiv.
Kyselina hyaluronová působí v mezibuněčné hmotě chrupavky tak, že váže na své makromolekuly značné množství vody a tím dodává chrupavce mechanické vlastnosti. Stejného efektu se užívá při využití kyseliny hyaluronové v kosmetických přípravcích (vazba vody, hydratace kůže). Je možné ji použít jako prášek či kapsle, tímto způsobem se však vstřebává pouze asi 8 % podaného množství (nepodává se vlastní kyselina, ale sůl hyaluronan sodný). Celé makromolekuly je možno aplikovat injekční formou do postiženého kloubu. Dříve užívané preparáty byly aplikovány několikrát za sebou v týdenních intervalech, dnes upřednostňujeme jednorázovou aplikaci s možností opakování zhruba v šestiměsíčním intervalu. Na trhu je celé řada preparátů, čím větší je molekula, čím více je upravena (síťování), tím déle látka v kloubu funguje.
Kolagen je nesmírně důležitá bílkovina mezibuněčné hmoty tvořící její prostorovou strukturu.V chondroprotektivech může být obsažen jako nativní kolagen (neupravený s velkou molekulovou hmotností), denaturovaný kolagen (upravený varem-želatina) nebo enzymaticky natráven jako hydrolyzovaný (kolagenní peptidy). Nativní kolagen se v trávicím ústrojí chová stejně jako jakákoliv bílkovina, z větší části je rozložen na jednotlivé aminokyseliny, které jsou pak v těle využity zpravidla pro tvorbu vlastních bílkovin, jen část tohoto kolagenu se vstřebává přes střevní stěnu. Nativní kolagen nestimuluje buňky chrupavky. To naopak dělají kolagenní peptidy (vysoký obsah prolinu, hydroxyprolinu a lysinu), po jejich požití byla prokázána metabolická aktivita chondrocytů i protizánětlivý efekt.
Glukosaminsulfát je součástí makromolekuly kyseliny hyaluronové, podáváním glukosaminsulfátu se zprostředkovaně dosahuje efektu způsobeného kyselinou hyaluronovou (hlavně vazba vody).
Chondroitinsufát je látka mezibuněčné hmoty potřebná stejně jako kyselina hyaluronová pro vazbu molekul vody.
Metylsulfonylmetan- MSM je organická sloučenina síry
Extrakt z avokáda a sójy, ASU Avocado and Soyabean Undisponifiliables
Extrakt kůry Boswellia serrata
Toto jsou látky, působící hlavně protizánětlivě, zlepšují rozsah pohybu, zmenšují možnost tvorby zánětlivého výpotku, zmenšují bolest.
Vitamín C, vitamín E, selen, mangan, měď, železo, minerály, bylinné extrakty, koenzym Q10– přidávány vzhledem k protizánětlivému efektu a metabolickému působení při tvorbě pojivové tkáně.
Doplňky stravy, léčivé přípravky
Na trhu se vyskytuje velké množství chondroprotektiv, které však podléhají odlišné legislativě. Je třeba rozlišovat mezi doplňky stravy a léčivými přípravky. Doplněk stravy má obsahovat látky, které nejsou přítomny v potravě v dostatečném množství a mají mít nějakým způsobem příznivý vliv na zdravotní stav. Jedná se tudíž prakticky o potravinu, která nesmí být toxická. Výrobce (nebo dovozce) musí provést před uvedením výrobku na trh takzvanou notifikaci na Ministerstvu zemědělství. Není nutno doložit studii o skutečném efektu látek v potravině obsažených. Státní zemědělská a potravinářská inspekce kontroluje obsah jednotlivých složek ve výrobku a v případě zjištění nepřítomnosti deklarovaného množství má značné pravomoci (pokuty, stažení výrobku z trhu). Na doplňky stravy lze provádět reklamu, která by ovšem neměla být klamavá.
Léčivé přípravky podléhají schválení Státního ústavu pro kontrolu léčiv, k jejich registraci je nutná řádná klinická studie prokazující efekt dané látky, laboratorně musí být garance přítomnosti látky a na léčivé přípravky je zakázáno provádění reklamy.
Naprostá většina chondroprotektiv na našem trhu jsou doplňky stravy, na které je dělána často reklama ve sdělovacích prostředcích, tisku, televizi i na internetu.
Předpis na recept, úloha zdravotních pojišťoven, cenové relace
Vazba léčivého přípravku na lékařský předpis má obecně dva důvody. Prvním je zabránit předávkování či zneužití látek obsažených a současně zabránit interakci s ostatními užívanými léčivými přípravky či zabránit tomu, aby přípravek užíval pacient, u kterého by toto bylo nebezpečné či dokonce zcela zakázané. To v případě chondroprotektiv prakticky nehrozí.
Druhým důvodem je aspekt finanční, ukazující ochotu zdravotních pojišťoven chondroprotektivní léčbu hradit. S ohledem na nasycenost trhu doplňky stravy a skutečnost, že mnohé látky se vyskytují v doplňcích stravy stejně jako v léčivých přípravcích, je ochota pojišťoven stran úhrady pochopitelně malá. V současné době pojišťovny limitují preskripci některých preparátů pouze na určitou lokalizaci artrózy (koleno, kyčel) a stádium (druhé a třetí, nutné RTG vyšetření). Cenové relace doplňků stravy a léčivých přípravků nejsou v zásadě odlišné, naopak některé doplňky stravy jsou skutečně komplexnější preparáty, jen je třeba se v problematice umět orientovat.
Kdy a jaká chondroprotektiva používat
Zásadní jsou dvě kritéria-stádium artrózy a složení chondroprotektiva.
Nejčastěji se používají chondroprotektiva ve stádiu artrózy II, případně III, což je v období, kdy se objeví obtíže a pacienti chtějí situaci řešit a zabránit zhoršení zdravotního stavu. V případě stádia IV je užití chondroprotektiv diskutabilní, cílová struktura-chrupavka prakticky chybí, může se uplatnit efekt látek protizánětlivých či placebo efekt, ale nějaké výrazné zlepšení prakticky nevídáme (obr.9). Otázkou je stádium I a případné preventivní podávání u rizikových jedinců. Preventivní podávání chondroprotektiv u orientačních běžců s ohledem na náplň sportu není úplně nutné. Nejsou jednoznačné studie prokazující efekt preventivního podávání chondroprotektiv obecně (těžko se metodicky provádějí), pokud se sport provádí na běžné rekreační či výkonnostní úrovni, pak je zatěžování pohybového aparátu jenom zlomkem zátěže při běžném životě. Otázkou je zatížení při vrcholovém sportu, kde kilometráž a doba zátěže může být značná. Tam podání jistě neuškodí, a to ani z hlediska dopingové čistoty. V počátečním stádiu artrózy provádíme chondroprotektivní terapii často u jedinců, u kterých zjistíme při artroskopickém výkonu (zpravidla pro poranění menisků kolenního kloubu) poškození chrupavky, což zpravidla ještě nemívá korelát v rentgenovém nálezu (obr.10).
V zásadě by se měly používat spíše komplexní preparáty obsahující více výše uvedených složek, neboť působí na více úrovních a mají tudíž i statisticky větší šanci na klinický úspěch. Kromě obsahu je nutné i správné dávkování nejdůležitějších složek.
Kolagen může být přítomen v potravě (želatina, želatinové výrobky, tlačenka) a v některých doplňcích stravy jako denaturovaný kolagen (upravený varem). Enzymatickým štěpením kolagenu na ještě kratší řetězce vzniká tzv. kolagenní hydrolyzát, mající prokazatelný efekt na metabolizmus chrupavky (viz výše). Účinná denní dávka těchto peptidů se pohybuje od 3 000 mg. K dosažení této dávky požitím tlačenky či želatinových bombónů (medvídků) se bohužel do organizmu dostává zbytečně 620 g čistého tuku (tlačenka) nebo 4135 g sacharidů (bombóny) měsíčně, což může při omezení pohybové aktivity být značný problém z hlediska možné obezity.
Kyselina hyaluronová (v preparátech přítomna jako hyaluronan sodný) v denní dávce 50-60 mg při podávání formou tablet či prášku. Aplikaci přímo do kloubu (zpravidla kolenního) provádí běžně ortopéd v intervalu 6 měsíců. Injekce se předepisují jako prostředek zdravotnické techniky, od stádia II artrózy hradí zdravotní pojišťovna zpravidla polovinu ceny. Dávejte přednost jednorázové aplikaci před aplikací v týdenních intervalech, běžný doplatek na jednu injekci je v současné době 1500 Kč. Účinné jsou preparáty s velkou molekulovou hmotností (3Mio Dalton) vyšší koncentrací (90 mg/3 ml , 3%) a příčnou vazbou (cross -links).
Glukosaminsulfát v denní dávce 1000-1500 mg
Chondroitinsulfát v denní dávce 800 mg
Funční chondroprotektiva by tedy měla obsahovat kolagenní peptidy, hyaluronan sodný, chondroitinsufát a glukosaminsulfát ve výše uvedených denních dávkách. Další zpravidla protizánětlivé látky (MSM, ASU), vitamíny a minerály jen doplňují komplexnost preparátu a zvyšují jeho účinnost a pravděpodobnost klinického efektu.
- V případě, že běžec nemá žádné klinické příznaky artrózy a žádné rizikové faktory (předchozí úrazové postižení kloubu, obezita), preventivní podávání chondroprotektiv není nutné.
- Chondroprotektiva nejsou určena pro děti.
- U rizikových pacientů i bez klinických příznaků je užívaní chondroprotektiv metodou volby a jejich svobodným rozhodnutím, zpravidla vystačí s vhodným doplňkem stravy.
- U artroskopických operačních výkonů (zpravidla ošetření menisků) s nálezem postižení chrupavky je vhodná následná injekční aplikace kyseliny hyaluronové do kloubu, i opakovaně.
- U postižení ve stádiu II a III je dle míry obtíží vhodná i trvalá chondroprotektivní terapie, kombinace nitrokloubní aplikace kyseliny hyaluronové a komplexního doplňku stravy.
- Ve stádiu vymizení chrupavky jsou chondroprotektiva prakticky neúčinná.
Při výběru vhodného preparátu prozkoumejte obal či příbalový leták, srovnejte složení s výše popsanými údaji, případně navštivte webové stránky firmy, hledejte klinické studie či pravdivé reference (tabulka 1).
Většinu doplňků stravy lze zakoupit v lékárnách, kde není nebezpečí skutečně podvodných přípravků, dodavatelé jsou jednoduše dohledatelní a často jsou na trhu dlouho přítomni. Je však možnost zakoupení výrobků s nedostatečnou denní dávkou. Nakupujte spíše komplexní preparáty, některé jsou složením nedostatečné (zejména často neobsahují kolagenní peptidy či kyselinu hyaluronovou). Dohledatelnost studií je obtížná až nemožná, ale složení je uvedeno na obalu vždy. Nakupování na internetových stránkách je rovněž možné a má stejná pravidla.
Z českých výrobců lze doporučit firmu Orling mající nebývalou tradici a produkující jednotlivé komplety dle tíže a stádia poškození kloubu (preparát Geladrink a různé jeho modifikace). Výrobky jsou založeny na výzkumu a odborných vědeckých publikacích včetně provádění studií, díky tomu se prosazující i na zahraničních trzích (obr.11). Více na www.orling.cz.
Klamavá reklama, nefunkční chondroprotektiva
Vzhledem k četnosti postižení populace artrózou a značným obtížím postižených pacientů se otvírá možnost značně velkého trhu, což samozřejmě vede k různým aktivitám, které nejsou v souladu s platnou legislativou a zbytečně pak vrhají špatné světlo na poctivé výrobce.
Klamavou reklamou se rozumí uvádění nepravdivých informací o výrobku či službě, které jsou příčnou nákupu spotřebitele, přičemž by spotřebitel bez těchto klamavých údajů produkt nezakoupil, nebo by se zvýšila šance na zakoupení produktu od jiného výrobce. V případě chondroprotektiv to znamená například slib jistého odstranění bolestí, obnovení původního rozsahu pohybu, odstranění artrotické deformace, jistý návrat k původním aktivitám, vyhnutí se operaci formou kloubní náhrady a jiné.
Jelikož potravinové doplňky musí garantovat pouze zdravotní nezávadnost a nikoli léčebný efekt, mohou být některé nefunkční s ohledem na nedostatečné množství přítomné látky či vůbec s ohledem na své složení, což bohužel spotřebitel často při koupi nepozná.
Často lze na internetu a zejména v tisku narazit na články opěvující dosud nepublikovaný vynález profesorů ze zahraniční univerzity, nabízející preparát (složení není uváděno) zpravidla na přírodní bazi (často ze živočicha majícího regenerační schopnosti), s velmi rychlým účinkem. Jsou publikovány rentgenové snímky před a po léčbě dokumentující obnovení kloubní štěrbiny, doloženo statistikami a rozhovory se spokojenými pacienty. Nabídka je zpravidla časově omezená, nutno volat ihned, kontakt pouze telefonní číslo, platba nutná předem atd. V podobném duchu se nesou reklamy na zázračnou léčbu obezity, inkontinence, nedoslýchavosti a jiných chorob. I průměrně inteligentní spotřebitel by na takovéto sdělení neměl reagovat, bohužel se však kupci vždy najdou, proto lze na podobná sdělení narazit opakovaně. Do této kapitoly patří i česká verze léčby artrózy pomocí kmenových buněk, kde je jistota ekonomického poškození potenciálních pacientů při samozřejmě minimálním efektu léčby.
Chondroprotektivní léčba nikdy nevede k obnovení chrupavky do původního stavu, pouze může zpomalit proces degenerace a jejího odlučování, může protizánětlivým efektem snížit výskyt bolesti, snížit spotřebu analgetik, zlepšit tudíž rozsah pohybu a kvalitu života.
Léčba chondroprotektivy je jen součástí komplexní konzervativní i operační léčby pacientů s artrózou a tak k ní je nutno přistupovat realistickým pohledem.
Artróza a možnosti pohybové aktivity
Výskyt zejména nižších stádií artrózy na kloubech dolních končetin neznamená automaticky nutnost ukončení sportování, stejně tak i obráceně platí, že sportovní aktivita není příčinou artrózy. Představa, že zatížení končetin sportem musí vést k poškození stejně jako je tomu u auta s výrazným nájezdem kilometrů, není správná. Sportovní aktivita představuje jen zlomek času, kdy pohybový aparát používáme. Kloubní chrupavka nemá cévní zásobení a její výživa je na pohybové aktivitě závislá, stejně tak je pohyb důležitý pro zavápnění kostí a udržování svalového korzetu a rozsahu pohybu. Ovšem ne každá sportovní aktivita je prospěšná (vzpírání, extrémní hmotnosti, kontaktní sporty s možností úrazů), u mnohých sportovců navíc existuje dispozice ke vzniku artrózy (obezita, porucha osy končetiny, geneticky špatný typ kolagenu).
Artróza a orientační běh
Běžecká aktivita obecně není z hlediska vzniku artrózy dolních končetin právě doporučovanou. Při dopadu působí na chrupavku síla odpovídající trojnásobku hmotnosti běžce. Běžecká obuv pro orientační běh nemá tlumivé prvky, neboť se předpokládá běh po měkké podložce. Pokud se vyskytnou příznaky artrotického postižení kolenního či kyčelního kloubu, pak je třeba se rozhodnout s ohledem na věk, stádium postižení i míru obtíží o pokračování či ukončení běžecké aktivity. Rozhodování se téměř vždy týká vyšších veteránských kategorií. Pokud máte bolesti a je problém zvládnout vícedenní závody nebo dokonce obvyklou víkendovou dvojkombinaci klasiky a krátké trati, po které zbytek týdne máte bolesti a kulháte, pak je nutné bohužel orientační běh omezit. Poškození chrupavky neumožňuje systematické trénování, tudíž princip závodění ztrácí smysl, navíc lze očekávat progresi obtíží. Obecně je nutno vysadit a minimalizovat v přípravě aktivity, kde dochází k nárazům (bohužel běh). Transportní systém je však možno dobře udržovat plaváním, jízdou na kole a v zimě běžeckým lyžováním oběma styly. Občasné absolvování krátké trati ze společenských důvodů bez ohledu na výsledek zpravidla artrotické změny výrazně nezhorší. Představa některých běžců, že se vše časem vyřeší kloubní náhradou, je poměrně častá a skutečně je plno běžců dále provozujících orientační běh s náhradou kyčelního či kolenního kloubu, což je jistě dobře z hlediska jejich stále vysoké kvality života. Nicméně je nutno myslet na skutečnost, že i když je provedení kloubní náhrady výše uvedených kloubů dnes rutinní záležitostí, je to výkon, který i v dnešní době může mít závažné komplikace. V neposlední řadě endoprotéza je stále jen výrobek, který i při správně provedené operaci má omezenou životnost. Časem může dojít k uvolnění endoprotézy, což vyžaduje další (složitější) operaci.
S ohledem na výše uvedené tímto tlumočím časté přání mých veteránských pacientů směrem ke stavitelům tratí. Nepovažujte veteránské kategorie za nutné zlo, dosažení směrných časů lze i stavěním mapařsky náročných tratí, které jsou jednou velkou dohledávkou, nikoliv dlouhými přeběhy s velkým převýšením. Málokdo ve vyšším věku je zcela zdráv, je to mnohdy skutečně souboj diagnóz. Tito veteráni jsou často bývalí reprezentanti či elitní závodníci, zaslouží si naši úctu.
Autor je členem Společnosti pro pojivové tkáně ČLS JEP
Výborný, poučný článek, s informacemi, které mě dlouho zajímaly. Díky moc za něj.